Crise e Emergência Hipertensiva

INTRODUÇÃO

Crise hipertensiva nada mais é do que a elevação acentuada da PA, a que pode estar causando uma lesão aguda COM SINAL E SINTOMA, ou pode predispor ou evoluir para uma lesão aguda de órgão alvo.

·        HAS (hipertensão artéria sistêmica) tem alta relação com doença vascular a longo prazo;

·        Complicações crônicas (doença cardiovascular, doença cerebrovascular, doença renal crônica) x agudas (edema agudo de pulmão, alteração renal aguda, encefalopatia hipertensiva, etc.);

·        Qual nível pressórico causa uma crise? 

Uma elevação da PA diastólica encima de 120 mm/Hg.

CLASSIFICAÇÕES

ü  Emergências hipertensivas à Lesão aguda de órgão alvo;

ü  Urgências hipertensivas à Sem lesão aguda de órgão alvo;

ü  Pseudocrise hipertensiva  à Elevação de PA “provocada” (consequência de um determinado sintoma, por exemplo cefaleia intensa, síndrome do pânico, etc.).

EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS

·        Hipertensão com retinopatia e micro angiopatia (“hipertensão acelerada maligna”);

·        Encefalopatia hipertensiva;

·        Edema agudo de pulmão (EAP) hipertensivo;

·        Síndrome aórtica aguda;

·        Síndrome coronariana aguda (SCA) com hipertensão;

·        Cerebrovasculares (AVCs);

·        Excesso de catecolaminas com hipertensão;

·        Eclampsia, Glomerulonefritis difusa aguda (GNDA)

URGÊNCIAS HIPERTENSIVAS

·        Pacientes com insuficiência cardíaca (IC);

·        Pacientes coronariopatas;

·        Pacientes com AVC prévio;

·        Pacientes com lesão renal.

SINTOMAS DA LOA (lesões em órgãos alvo)

Os órgãos alvo são: cérebro, rins, coração, retina.

·        Dor torácica, lembrar-se dos diagnósticos diferenciais, por exemplo síndrome coronariana aguda, dissecção aguda de aorta.

·        Dispneia, tanto pela dor torácica, ou dispneia causada por edema agudo de pulmão intensa;

·        Sinais neurológicos focais, são sinais que se podem inferir quais áreas do cérebro está sendo afetada (alterações na fala, motores, etc.);

·        Cefaleia, sintoma importante, verificar se a cefaleia esta relacionada a uma crise hipertensiva, de início súbito, dor muito alta, etc.;

·        Convulsões, no caso da eclampsia, que é muito comum;

·        Alteração no nível de consciência.

HISTÓRIACLÍNICA

·        Duração e gravidade da HAS, saber se o paciente já é hipertenso;

·        Presença de lesão previa de órgãos alvo;

·        Uso de medicações, tanto anti-hipertensivas, como outras;

·        Aderência ao tratamento;

·        Controle da PA, tem que saber se o paciente faz a verificação;

·        Uso de drogas ilícitas, principalmente a cocaína.

EXAME FÍSICO

·        PA em ambos os braços, verificar assimetria ou não;

·        PA em pé e deitado, caso exista a possibilidade;

·        Sinais de IC, sinais de congestão, edemas de membro inferiores, hepatomegalia, ingurgitação da jugular, etc.;

·        Sinais de dissecção de aorta, palpação dos pulsos pode estar assimétrica;

·        Exame neurológico:

·        Nível de consciência;

·        Sinais focais;

·        Sinais de irritação meníngea, hemorragia subaracnóidea por exemplo o paciente pode cursar com irritação meníngea;

·        Fundo de olho, pode mostrar um edema de papila por exemplo.

EXAMES COMPLEMENTARES

·        Hemograma;

·        Eletrólitos função renal;

·        Glicemia;

·        Sumario de urina;

·        ECG e raio x de tórax;

·        Exames de acordo com a clínica:

Ø  Traponina, suspeita de síndrome coronariana aguda;

Ø  Marcadores de hemólise, para saber se cursam com alguma outra alteração;

Ø  TC sem contraste;

Ø  Punção liquorica;

Ø  ECO.

PRINCIPAIS EMERGÊNCIA HIPERTENSIVAS

Hipertensão com retinopatia e micro angiopatia (“hipertensão acelerada maligna”): afeta principalmente 2 órgãos retina e rins.

·        Necrose fibrinoide das arteríolas e proliferação miointimal, causado pela acentuação da PA e extravasamento do conteúdo plasmático para dentro do endotélio o que causa uma isquemia;

·        Cefaleia, borramento visual, noctúria e fraqueza;

·        Nitroprussiato de sódio (0,3ug/Kg/min), tem ação imediata e de bom controle.

Encefalopatia hipertensiva (caracterizada por edema cerebral generalizado):

·        Perda de auto regulação;

·        Hipertensão, alteração do nivel de consciência e papiledema;

·        Nitroprussiato de sódio ou esmolol, anticonvulsivantes.

Síndrome aórtica aguda, ocorre basicamente um esfolamento da camada intima do vaso, e é criado uma luz falsa no vaso:

·        Metropolol (5mg em  3-5min), Nitroprussiato de sódio 0,5ug/Kg/min a cada 3-5 min e morfina (2–4mg).

EAD Hipertensivo, vai acontecer principalmente em pacientes que já tem um distúrbio cardíaco.

·        Descompensação da IC;

·        Aumento da PA à Aumento carga ventricular à aumenta consumo de O2 à disfunção diastólica à EAP;

·        Dispneia, ansiedade, má perfusão periférica, cianose, ortopneia, taquipneia, tosse com expectoração rósea, depressão respiratória e apneia;

·        Taquicardia, palidez, sudorese fria, estertores crepitantes, tiragem intercostal, B4, B3.

·        Reduzir pré-carga, melhorar relação ventilação-perfusão e reduzir esforço respiratório;

·        Oxigênio;

·        Nitratos (nitroglicerina e nitroprussiato de sódio);

·        Furosemida (ação diurética e venodilatador, que faz diminuir a pré-carga) e Morfina.

EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS

·        PAS ≥ 180 mmHg

·        PAD ≥ 120 mmHg

Lesão de órgão alvo, cérebro, rins pulmão, coração.

ANAMNESE E EXAME FÍSICO:

·        TCE;

·        Sistemas neurológicos generalizados à Agitação, delírio, estupor, convulsões, distúrbios visuais;

·        Sintomas focais (por exp. O braço parou de mexer);

·        Papiledema (sinal de hipertensão intracraniana);

·        Hemorragias em chama de vela (sangramento em fundo de olho);

·        Manchas algodonosas (sinal de hipertensão intracraniana);

·        Náuseas e vômitos (principalmente em jato, pressão intracraniana aumentada associada);

·        Dor torácica;

·        Dispneia;

·        Gravidez;

·        Drogas à Cocaína, anfetamina, fenciclidina.

EXAMES:

·        ECG (Se o paciente está enfartando, ou uma taquiarritmia);

·        RX de tórax (ingurgitação pulmonar, derrame pleural, sinais de edema pulmonar);

·        Urina (avaliar diurese);

·        Eletrólitos séricos e creatinina (alguma alteração hidroeletrolítica);

·        Ressonância;

·        Tomografia ou ressonância à Lesão, sintomas, retinopatia, náuseas e vômitos, principalmente vomito em jato;

·        Tomografia contrastada ou ressonância nuclear magnética de tórax ou ECO transesofágico à em pacientes com suspeita de dissecção aórtica.

TRATAMENTO: 

Não pode baixar muito e nem muito rápido (se não pode causar isquemia cerebral, miocárdica, o paciente está acostumado com a pressão alta), 10-20% na primeira hora, mais + 5-15% nas próximas 23 horas.

As principais exceções à redução gradual da pressão arterial no primeiro dia são:

Fase Aguda AVEI:

Reduzir apenas se ≥ 185 / 110 mmHg em doentes candidatos a terapêutica de reperfusão ou ≥ 220 / 120 mmHg NO RESTANTE;

Dissecção aguda da aorta:

Alvo de 100 a 120 mmHg EM 20 MIN;

Hipertensão intracraniana.

Nas primeiras 9-12 horas de TTO drogas IV na UTI depois drogas VO.

Artigo por: Luiz Felipe Viel Vieira