Boa tarde pessoal, hoje o tema será sobre a Semiologia, a querida e temida, porém onde tudo começa, a verdadeira clínica.
Quando começamos a Faculdade de Medicina, nos sentimos muito perdidos escutando termos técnicos, ordem de como devemos realizar uma boa semiologia e isso é muito assustador. Então hoje falaremos um pouco sobre como realizar uma boa História Clínica.
A semiologia nada mais é o do que examinar os Sinais e Sintomas de determinada doença, porém não é tão simples assim. Primeiro temos que entender o que é um SINAL e um SINTOMA, mas isso deixaremos para outro artigo, hoje focaremos em História Clínica.
Todos sabemos que a História Clínica são todos os dados que podemos adquirir com a entrevista ao paciente, quando digo todos, são TODOS os dados. Aí podem me perguntar, mais todos os dados, temos que saber CEP, conta bancária, etc???...Caso essa for sua dúvida, sinto lhe dizer que esse artigo provavelmente não irá te ajudar em nada.
Ok, chega de delongas e vamos ao que interessa.
Antes de fazer uma História Clínica temos que ter um paciente, SIM uma pessoa de verdade, a partir daí podemos começar. Antes de tudo temos que se apresentar e criar uma Relação Médico Paciente, o qual falaremos em outro artigo.
Depois da apresentação, começaremos com o básico, porém temos de seguir uma certa ordem, para facilitar primeiro falarei o geral e depois vamos "dissecando".
Composição da História Clínica:
- Identificação: Nome, idade,sexo, naturalidade, raça, profissão, estado civil (depende do local onde você trabalha pode existir mais alguns pontos, porém esses são os mais importantes).
- Motivo de Consulta ou Queixa Principal: aqui colocamos da mesma forma em que o paciente nos relata, tentando ser o mais fiel, porém sempre que possível.
- História da Doença Atual: Basicamente a mesma coisa que o item anterior, porém utilizando termos médicos.
- Antecedentes Pessoais Patológicos: Médicos, cirúrgicos, traumatológicos, alérgicos, transfusões.
- Antecedentes Pessoais não Patológicos: Tabagismo, alcoolismo, alimentação, hábitos.
- Antecedentes Gineco-Obstetras: Menarca, climatério, menopausa, GPCA (Gesta, parto normal, cesárea e aborto), data da última menstruação, data provável do parto.
- Antecedentes Patológicos Familiares: Pai, mãe, conjugue, filhos.
- Exame Físico Geral: Sistema Nervoso, Pressão Arterial, Frequência Cardíaca, Frequência Respiratória, Temperatura, Diurese, Catarse, Eliminação de Gases.
- Exame Físico Segmentário: Cranio, face, olhos, nariz, boca, olvido, pescoço, tórax anterior, tórax posterior, abdômen, inspeção, auscultação, palpação, percussão, extremidades superiores e inferiores, inguinal e genitais.
- Complementares: transferências, laboratórios.
- Diagnóstico Definitivo: doença a qual padece o paciente.
- Prognóstico: Avaliar gravidade e perspectiva clara da evolução.
Agora para facilitar um pouco vou demonstrar uma História Clínica de um caso real.
MOTIVO DE CONSULTA:
Paciente feminino de 80 anos, dona de casa, natural de XXX, residente YYY, acude ao hospital no dia 18/05 referindo quadro clínico de evolução de 1 semana de dor tipo queimação na axila direita com a aparição de um furúnculo com pus de cor amarelo. Depois de dois dias a pele na região ficou avermelhada e dolorosa chegando perto da barriga e aparição de mais furúnculos. Também referiu febre não quantificada, falta de ar, dor de cabeça e cansaço.
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL:
Presença de lesão eritematosa, elevada e com secreção serosa no seu interior, extensa unilateral na região hemi-axilar direita a qual se expande até hipocôndrio direito a nível da 3 até a 6 costela. Lesão de dor tipo urente, também refere dispneia, fadiga, cefálea, fadiga e pirexia não quantificada.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
Hipertensão arterial: tratamento com Losartan 50mg.
Artrites Reumatoide: AINEs.
Lúpus Eritematoso Sistêmico: tratamento sintomático.
Cirúrgicos: Cole Laparoscópica, apendicectomia, suspensão de bexiga e retirada de cistos no ovário.
ANTECEDENTES PESSOAIS NÃO PATOLÓGICOS:
Hábitos alimentares normo-proteicos, pouco ingesta de água e muito café, sedentária.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES:
Sem referência.
EXAME FÍSICO GERAL E SEGMENTÁRIO:
Paciente feminino 1,55m 55 kg;
Em bom estado geral, ativa, orientada em tempo e espaço;
Acianótica;
Afebril;
Normocoloreada, com exceção da região hemiaxilar direita que está hiper coloreada.
Hidratada;
Normotenso;
Normoesfigmico;
Taquipneica;
Eutônica;
Eutrófica;
Reflexos conservados;
Diurese e catarse positiva;
COMPLEMENTARES:
Teste de Tzank positivo.
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO:
Herpes Zoster
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS:
Celulites severa, furunculose.
PROGNÓSTICO:
Paciente com boa evolução, alta provável em 2 dias.
Então é isso pessoal, esse é o básico de uma História Clínica, assim podemos ter uma base de como começar. Com o avance do site, vamos aprofundando um pouco mais. Espero ter ajudado à todos. Muito obrigado e qualquer dúvida deixem nos comentários. Muito obrigado e nos vemos na próxima.
Artigo por: Luiz Felipe Viel Vieira