DOR TORÁCICA CARDÍACA DE CAUSA ISQUÊMICA

As afecções do sistema cardiovascular podem causar dor por diversos mecanismos e em quase todo setor do organismo, no entanto, o mais comum é a dor de origem isquêmica.

A dor isquêmica cardíaca ou angina pectoris é percebida na zona retroesternal, sua intensidade é variável, tem caráter constritivo, sensação de opressão (esmagamento ou aperto), raramente transfixiva (sensação de ser atravessada para as costas ou os ombros), geralmente se espalha para a borda ulnar do braço esquerdo, antebraço e mão (anelar, dedo mindinho), aparece com os esforços ou emoções, não muda com as mudanças de postura e geralmente desaparece depois de 2 a 5 minutos de descanso.

CARACTERÍSTICAS DE DOR TORÁCICA CARDÍACA DE CAUSA ISQUÊMICA

1. Intensidade;
2. Localização;
3. Propagação;
4. Tipo ou Caráter;
5. Início;
6. Duração;
7. Concomitantes;
8. Equivalentes;
9. Fatores desencadeantes;
10. Fatores atenuantes.

INTENSIDADE: a intensidade da dor é muito variável de acordo com os diferentes pacientes e em diferentes episódios no mesmo paciente. Pode ser:

• leve;

• Moderado;

• Intenso;

• muito intenso.

Nestas últimas circunstâncias, pode ser acompanhada por um sentimento desagradável de angústia, com a forte presunção de que algo sério está acontecendo que põe em perigo a vida. No entanto, isso geralmente ocorre em angina instável progressiva e no infarto do miocárdio, e muito raramente em formas estáveis de angina.

LOCALIZAÇÃO: a área usual é a área retroesternal, mas deve-se notar que, às vezes, a intensidade máxima é percebida mais nas costas, tanto nas cavidades supraclaviculares quanto na base do pescoço. Em outras ocasiões, parece nascer na parte inferior da área retroesternal, nas proximidades do apêndice xifoide e até no meio do epigástrio. Também pode ser localizado na região infraclavicular esquerda, especialmente em mulheres (área supra-mamária), enquanto, em contrapartida, é muito raro ser percebido localizado na área de projeção cardíaca e ainda menos na área apical. Também não é frequente no braço esquerdo, no braço direito, nos braços ou pulsos, bem como nas mandíbulas, na ausência de dor retroesternal concomitante. Pelo contrário, é muito comum se espalhar para um ou vários desses locais de dor que surgem no meio do peito.

PROPAGAÇÃO: em termos gerais, quanto mais intensa a dor, mais difundida é a sua propagação. O comum é, como foi dito, o nascimento na área retroesternal (cerca de 70% dos casos) e daí a propagação para as costas, ombros, pescoço, mandíbula (às vezes, dor de dente que os faz assistir o paciente ao dentista), a borda superior do membro superior esquerdo, incluindo o anelar e os dedos pequenos. Outras vezes, da região retroesternal se estende ao supra-mamário e ao ombro do lado esquerdo, ou de ambos os lados, não é incomum a irradiação em direção a uma ou outra base do tórax, na forma de uma faixa larga ou cinta. A propagação exclusiva para a borda ulnar do braço direito (propagação contralateral de Libman) é excepcional, embora seja viável, mas geralmente acontece em ambos os braços ao mesmo tempo, seja ou não um segmento (por exemplo, apenas nos antebraços ou nos pulsos).

TIPO OU CARÁTER: a dor retroesternal é muito sugestiva. Quase sempre mencionada como opressiva ou constrictivo, e é comum que o paciente acompanhar a sua resposta, colocando a mão em forma de garra no meio do seu peito, ou com um punho fechado. 

INÍCIO: geralmente é gradual e, quando é muito intenso, o ápice da dor é alcançado em poucos segundos. Se o esforço ou a emoção que o desencadeia continuarem a agir, a dor aumenta até forçar o paciente a parar ou buscar alívio nos nitratos. 

DURAÇÃO: geralmente varia de 2 a 5 minutos, embora possa ser um pouco menor, ou se estender por um período três vezes maior. Se atinge ou excede 30 minutos (período de alarme de Gallavardin), o grau de isquemia é considerável e a produção de necrose miocárdica deve ser suspeitada, mesmo em pequenas áreas. Pelo contrário, uma dor passageira (alguns segundos) sempre pode ser considerada como não-isquêmica e quase sempre funcional. O desaparecimento espontâneo é gradual e algumas vezes uma dor superficial ou hiperalgesia cutânea persiste. Dores muito prolongadas (de horas) sem comprometimento do estado geral (palidez, sudorese, hipotensão) geralmente são dores precordiais psicogênicas, mais comuns em mulheres, ou respondem a uma condição musculoesquelética do tórax.

CONCOMITANTES: ou sintomas acompanhantes da dor, são de diferentes tipos, origem e significado, mas a maioria expressa um grau importante de isquemia, com o consequente impacto na função ventricular esquerda. Os arrotos são frequentes, e acredita-se que a história do paciente de uma sensação de plenitude epigástrica seja devida a aerofagia consciente ou inconsciente causada por ansiedade ou angústia. Náuseas e vômitos geralmente indicam que ocorreu uma necrose, especialmente da face diafragmática, e parece ser causada por uma irritação do pneumogástrico. A ocorrência de dispneia simultânea com dor isquêmica precordial é especialmente importante. Embora o habitual seja o franco predomínio deste último, em alguns pacientes a dispneia pode ser o desconforto mais perceptível e, em seguida, a opressão dolorosa pode ser interpretada como parte do desconforto respiratório.

EQUIVALENTES: às vezes, a dispneia, em vez de um sintoma acompanhando a dor, constitui um equivalente, ou seja, substitui-a ou representa-a. Se o interrogatório não é minucioso, principalmente tentando investigar bem a relação clínica esforço-dor, e se verificar que existem sintomas ou sinais de insuficiência cardíaca, pode-se confundir com isso. É comum, então, ouvir histórias como:

• "Meu peito está apertado";

• "Minha respiração está falhando";

• "Minha garganta está fechada".

Quando o paciente coloca a mão no peito ou na garganta ao mesmo tempo, a presença de uma dor entorpecida, levemente opressiva e mal interpretada é quase certa. Além disso, é uma dispneia que os acompanhantes do paciente, e até o médico, não apreciam. Pode ser devido a fatores psicológicos que modificam a percepção dolorosa do paciente ou uma expressão verdadeira da alta pressão ventricular esquerda diastólica final, causada pela falência miocárdica temporária secundária à isquemia regional. Outro equivalente do ataque anginal pode substituí-lo. É uma sensação de fraqueza ou fadiga acentuada, e o paciente afirma: "Eu tenho braços caídos ou soltos". Isto pode ser acompanhado ou não pela palidez, pelo frio da pele e pela transpiração. Pode ser devido a uma queda na produção sistólica e volume minuto cardíaco dependente da insuficiência ventricular isquêmica. Também pode ser a consequência de uma bradicardia arritmia (sinusal, bloqueio A-V) ou taquicárdica (ventricular paroxística) desencadeada por isquemia. Algo semelhante ocorre quando não substitui a dor, mas acompanha, principalmente a dor intensa. Neste último caso, é concomitante e não equivalente, e deve-se à hipotensão devido à acentuada vasodilatação desencadeada por um reflexo nervoso impulsionado pelo pneumogástrico. Pode até causar uma isquemia cerebral transitória responsável por um desbotamento simples (lipotimia) ou uma síncope (reflexo vaso-vagal). Quase sempre expressa uma isquemia de magnitude próxima ao nível crítico necessário para o desenvolvimento da necrose miocárdica.

FATORES DESENCADEANTES: atuam na maioria dos casos, por um aumento da procura de oxigênio pelas fibras miocárdicas sujeitas a um trabalho mais intenso. Os principais fatores são:

• Os esforços ou emoções (isométricos ou isotônicos);

• O frio intenso;

• Os períodos digestivos;

• O aumento do volume sanguíneo devido à reabsorção do edema em decúbito;

• As crises taquicárdica e hipertensiva.

Às vezes, alguns deles, e de várias maneiras (emoções, frios), eles podem exercer a sua ação mediante uma brusca redução do suprimento de oxigênio por obstrução arterial transitória (espasmo coronário). Com menor frequência é causado por uma hipoxemia e não a isquemia.

FATORES ATENUANTES: os fatores responsáveis pela atenuação ou desaparecimento da dor isquêmica, especialmente os fármacos agem de forma oposta, reduzindo o trabalho cardíaco e, consequentemente, o consumo de oxigênio: repouso físico e mental,

• Nitroglicerina e dinitrato ou mononitrato de isossorbida (redução do retorno venoso);

• Nitrito de amila (diminuição da resistência arteriolar);

• Betabloqueadores (diminuição do inotropismo e da frequência cardíaca).

Eles também podem fazê-lo aumentando de maneira real a contribuição do oxigênio pela dilatação da árvore arterial coronariana:

• Nitratos em geral;

• Bloqueadores de cálcio.

Este último também pode ser alcançado diretamente por oxigenoterapia ou por transfusões de hemácias (correção de hipoxemia).

Artigo por: Luiz Felipe Viel Vieira