Asma

ASMA

INTRODUÇÃO

É uma doença  inflamatória crônica da via aérea com base genética, caracterizada por infiltração dos brônquios por diversas células, em especial eosinófilos, linfócitos T e mastócitos e uma anormalidade funcional denominada hiper-reatividade bronquial.  

Em resumo é uma doença inflamatória crônica de vias aéreas inferiores (VAI) progressiva e degenerativa, sem cura definitiva.

Se manifesta clinicamente por dispneia sibilante, tosse, expectoração e sensação de opressão no peito.

A asma é  uma doença de difícil diagnóstico, por isso a clínica é tão importante, a asma pode ser controlada, porém não há uma cura definitiva, sendo assim, é muito importante realizar o seguimento dos pacientes previamente diagnosticados com asma.

ETIOLOGIA

A asma é um transtorno heterogêneo no qual guarda relação mútua com fatores genéticos e ambientais. Também foi identificado certos fatores de risco que predispõe a asma, é importante diferencia-los dos elementos desencadeantes, que são fatores ambientais que pioram a asma em pessoas com a doença já estabelecida.
Como dito anteriormente é a interação entre fatores alérgenos e genéticos, antecedentes patológicos familiares são fundamentais e de suma importância para o diagnóstico (se 1 dos pais tem asma, 25% se os 2 tem asma 50%), ou interação com outro tipo de doença (ATOPIA) principalmente rinite, sinusite.

Os fatores desencadeantes são no geral:

Ø  Ácaros;

Ø  Pelos de animais;

Ø  Fumaça de cigarro;

Ø  Alérgenos;

Ø  Mudanças climáticas;

Ø  Exercícios físicos.

Como demonstrado acima são vários os fatores que desencadeiam a estenose das vias respiratórias, as sibilâncias e a dispneia em asmáticos. Antes se pensava que era necessário evitar esses estímulos, porém na atualidade que quando esses fatores desencadeiam a asma é simplesmente porque não está bem controlada e constitui um indicador da necessidade de incrementar o tratamento de controle, ou seja, tratamento preventivo.

FISIOPATOLOGIA

A asma é acompanhada de uma inflamação crônica específica da mucosa das vias respiratórias inferiores.
Reação dos brônquios é: Edema, hipersecreção de muco e contração da musculatura lisa. É o estado de hiper-reatividade desses brônquios.

Consequência: Espessamento de parede de vias aéreas, aumento de secreção de muco e bronco constrição (QUADRO OBSTRUTIVO).

Fenótipos:

1)     Classificação de Tucson:

Ø  Sibilância transitória: 1 ano de vida e some ate 3 anos de idade;

Ø  Sibilância persistente: surge antes dos 3 anos de idade e persiste por mais 6 anos;

Ø  Sibilância tardia: começa com mais de 3 anos.

2)     European Respiratory Society:

Ø  Sibilância viral episódica: desencadeada após infecções virais respiratórias;

Ø  Sibilância desencadeada por múltiplos fatores: frio, exercício, alérgeno, vírus etc.

DIAGNÓSTICO

Observa-se basicamente a história parental, alergias/irritantes e ambiente psicossocial.

Sinais de atopia:

Ø  Palidez nasal;

Ø  Ressecamento de pele;

Ø  Tórax em barril;

Ø  Comprometimento do crescimento/desenvolvimento;

Ø  Sibilos.

ÍNDICE PREDITIVO DE ASMA (IPA) foi criado com o objetivo de gerar uma maior precisão ao diagnóstico de asma. Diagnóstico de exclusão baseado em critérios.

IPA Original x IPA Modificado:

Um critério maior ou dois menores tanto do original quanto do IPA modificado podem dar uma alta probabilidade de asma.

CRITÉRIOS MAIORES
Pai/Mãe com asma	Pai/Mãe com asma
Dermatite Atópica	Dermatite Atópica
	Sensibilização a aero alérgenos

CRITÉRIOS MENORES
Rinite Alérgica	Sensibilização à ovo, leite ou amendoim
Sibilância não associada à infecções virais	Sibilância não associada à infecções virais
Eosinofilia >4%	Eosinofilia >4%

Crianças menores o diagnóstico é mais difícil, pois se faz necessário uma história detalhada e o meio em que a criança se encontra.

Menores de 5 anos, se basear em grupos:

·        Persistência de sibilância após lactente.

Ø  Em pré-escolares pensar no último ano:

Ø  Asma induzida por vírus/exercício;

Ø  Asma atópica/alérgica;

Ø  Asma não atópica.

Em maiores de 5 anos, adolescentes (maior associação ao tabagismo ativo), o quadro de asma fica mais nítido.

·        Diagnostico mais acessível e acurado:

Ø  História melhor definida;

Ø  Menor associação de sibilos a infecções;

Ø  Possibilidade de realização de prova de função pulmonar (espirometria).

EXAMES COMPLEMENTARES

Ø  Rx de tórax para excluir outros diagnósticos;

Ø  Pesquisa de sensibilização a alérgenos: risco para desenvolver asma para a substância a qual der ativo.

o   Teste cutâneo, exemplo (pelo de gato/cachorro, cigarro, etc)

o   IgE específico.

Ø  Espirometria é o melhor exame pois pode observar nitidamente que a criança está tendo um prejuízo na prova respiratória, principalmente na inspiração, e com um bronco dilatador há melhora.

Ø  Relação entre Volume expiratório forçado em primeiro nível (VEF1) por Capacidade vital forçada (CVF) <80% ou Resposta ao bronco dilatador (BD) com VEF aumentado em mais de 12%.

Ø  Teste de esforço (8 minutos), asma induzida por exercício.

Ø  Queda no VEF1 maior que 15%.

  

CONTROLE DA ASMA

	ASMA CONTROLADA	ASMA PARCIALMENTE CONTROLADA	ASMA NÃO CONTROLADA
Frequência de sintomas diurnos	0 a 2/semana	>2/semana
Limitação para atividades	Ausente	Presente
Sintomas noturnos	Ausente	Presente
Uso de medicação de alívio	0 a 2/semana	>2/semana
Função pulmonar	PEF ou VEF1 normal	<80% (PEF/VEF1)

Asma controlada: Preencher todos os critérios.

Asma parcialmente controlada: Basta ter um dos critérios.

Asma não controlada: Ter 3 ou mais dos critérios da parcialmente controlada.

TRATAMENTO

Se divide em 2: Crise e manutenção.

Crise: Para não evoluir para hipóxia.

Graduar se a crise é leve, moderada ou grave.

Ø  História:

o   Crises progressivas;

o   Uso de corticoides;

o   Hospitalizações;

o   Oxigenoterapia;

o   UTI.

	LEVE	MODERADA	GRAVE
FR	Normal/aumentada	Aumentada	Aumentada
FC	Normal	Aumentada	Aumentada
COR	Normal	Palidez	Cianose
CONSIÊNCIA	Normal/Agitado	Agitado	Confuso
ASPECTOS GERAIS	ü  Sem sinais de esforço ventilatório; ü  Consegue deitar	ü  Com sinais de esforço ventilatório; ü  Prefere sentar; ü  Aceitação parcial de dieta.	ü  Com sinais de esforço ventilatório; ü  Curva-se para frente; ü  Não se alimenta
AUSCULTA	Sibilo expiratório	Sibilo inspiratório e expiratório	Silêncio
PROVA DE FUNÇÃO PULMONAR (PFE) APÓS BD	Normal (>80%)	80-60%	<60%
SO2	>95%	91-95%	<91%
PCO2	Normal	Normal	>45 mmHg

TRATAMENTO NA CRISE:

Ø  Uso de b2-agonista de ação rápida:

o   Salbutamol/Fenoterol

Ø  Via inalatória – IPD com espaçador;

Ø  Dose de ataque: 2-4 jatos/vez, 20-20 minutos, por 1 hora.

Se resposta for parcial:

Ø  Associar com Prednisona via oral 1-2 mg/kg/dia, 2-4 jatos, por mais 1 hora.

Se o paciente está hidratado, acianótico, sem dispneia ou sinais de hipoxemia = Alta + orientações gerais.

Orientações caso de alta:

Ø  Prescrever B2-agonista de curta, via inalatória com espaçador, 2-4 jatos 4/4h ou 6/6h (enquanto persistir a tosse);

Ø  Prednisona dose única (DU) diária 3-5 dias;

Ø  Pode ser usado brometo de ipratrópio no inicio do quadro grave, associado a b2-agonista.

Caso não de alta:

Ø  Observar por 4-6h na UPA/UBS;

Ø  Oximetria de pulso e Pico de Fluxo Expiratório (PFE);

Ø  PFE > 60-70% = Alta;

Ø  PFE <40% após b2-agonista e SO2 <92% = Hospitalização.

Manutenção: Prevenção de novas crises.

Objetiva o controle da doença, qualidade de vida.

Ø  Primeira opção: Corticoide Inalatorio (CI):

o   Beclometasona, Budesonida ou Fluticasona

Ø  1 a 2 administrações diárias.

Ø  Uso do espaçador para melhorar disposição pulmonar e menor incidência de efeitos colaterais (espaçador porque ele facilita melhor deposição pulmonar do medicamento e menor incidência de efeitos colaterais);

Ø  Reavaliar a cada 3-4 meses.

ASMA NÃO CONTROLADA:

Ø  Aumentar o tratamento;

Ø  Corticoide inalatório.

ASMA PARCIALMENTE CONTROLADA:

Ø  Reavaliar o tratamento;

Ø  Checar adesão e técnica. (Se o paciente está utilizando corretamente o medicamento, horários, métodos de utilização da bomba, etc.)

ASMA CONTROLADA:

Ø  Reduzir o tratamento;

Ø  Reduzir/suspender o Corticoide inalatório (CI).

MANUTENÇÃO

Ø  Nebulizador;

Ø  Inalador pressurizado Dosimetrado – IPD (bombinha);

Ø  Inaladores de pó seco;

Ø  Importância do espaçador: filtra partículas que se depositariam na orofaringe:

Ø  21% vai para as Vias aéreas inferiores (VAI);

Ø  6% ficam nas Vias aéreas superiores (VAS);

Ø  56% são retidas no espaçador (iriam para boca e orofaringe).

Artigo por: Luiz Felipe Viel Vieira